好博体育关于征求医疗保障信用评价实施细则意见建议的通知

征集时间：2022-09-18 00:00 截止日期：2022-10-17 00:00 信息来源：省好博体育征集状态： 已结束

根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《好博体育关于印发〈安徽省医疗保障信用管理办法（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2011〕85号）等有关规定，结合我省实际，制定本细则，现面向社会征求意见。

征集时间：2022年9月18日-10月17日

征集方式：在线反馈或者以电子邮件形式反馈至12948733@qq.com

联系人：戚志春

联系电话：0551-69029716

好博体育

2022年9月18日

安徽省医疗保障信用评价实施细则（试行）

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为保障医疗保障基金安全运行，营造守信光荣、失信可耻的诚信环境，促进医疗保障事业健康可持续发展，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《好博体育关于印发〈安徽省医疗保障信用管理办法（试行）〉的通知》（皖医保秘〔2011〕85号）等有关规定，结合我省实际，制定本细则。

第二条本细则适用本省行政区域内所称医疗保障基金信用主体（以下简称“信用主体”），具体包括：

（一）医保定点医疗机构；

（二）医保定点零售药店；

（三）基本医疗保险参保人。

第三条医疗保障基金信用等级评价是指医疗保障部门按照规定的指标、方法、标准和程序，对信用主体的相关信息进行动态综合评价，形成医疗保障信用主体信用评分，确定相应信用等级，并通过奖励或惩戒手段规范信用主体医疗行为的过程。

第四条医疗保障信用评价坚持依法、公正、科学和透明，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。依据“谁监管、谁评价，谁确定、谁发布”的原则，由各级医疗保障部门对信用主体信用评价信息的及时性、真实性和完整性负责。

第五条各级医疗保障部门和个人未按规定程序批准，不得擅自将信用主体评价信息及相关资料向他人公布或透露。

第二章信用评分及等级评定

第六条医疗保障行政部门定期对信用主体开展评价工作，以一个自然年度为一个信用评价周期。

第七条在一个评价周期内，有下列情形之一的，不参与当年度信用评分及等级评定：

（一）医保定点医药机构

1.医保服务协议管理不满6个月的；

2.已解除医保服务协议管理的；

3.暂停或吊销执业许可证的；

4.法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

（二）基本医疗保险参保人

法律法规规定的其他不应参加评定的情形。

第八条机构类信用主体依照信用评价指标体系采用千分制，通过评价指标模型和算法进行分级分类评价。医保信用等级从高到低分为A、B、C、D、E五级。信用得分在85分（不含）以上的，评定为A级，表示信用优秀；分值为75（不含）-85分（含）的，评定为B级，表示信用良好；分值为65（不含）-75分（含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为50（含）-65分（含）的，评定为D级，表示一般失信；分值为50分以下的，评定为E级，表示严重失信。

人员类信用主体的医保信用评价采用百分制，对失信行为进行扣分。医保信用等级从高到低分为信用优秀、信用良好、信用一般、信用失信四级。信用评价起评分为80分，信用等级初始为信用良好。根据信用分确定等级，信用等级统一划分为A、B、C、D四级。参保人信用分在85分（不含）以上的，评定为A级，表示信用优秀；分值为75（不含）-85分（含）的，评定为B级，表示信用良好；分值为65（不含）-75分（含）的，评定为C级，表示信用一般；分值为65分（含）以下的，评定为D级，表示信用失信。

参保人积极建言献策，被市医保部门采纳的，加10分；举报定点医药机构违法违规行为被查实的，加10分，累计加分不超过20分。

第九条省级医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系（见附件）。信用评价指标及各级别对应的分数区域，根据政策变化等因素实行动态调整。

第三章信用评价结果应用

第一节 定点医疗机构信用评价结果应用

各级医疗保障行政部门根据定点医疗机构信用等级进行分级分类管理，将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。各级医疗保障行政部门可根据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的医疗费用预算额度与超额补偿比例。第十条

对信用等级评定为第十一条A级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）享受容缺受理等优惠措施；

（二）编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，调增医疗费用预算额度；

（三）在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请；

（四）当年年终总控决算时，在原拟定标准上提高医疗费用超额补偿比例；

（五）在保证日常检查覆盖率的基础上，免除当年省级飞行检查，但有初步证据证明涉嫌违法的除外；

（六）在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

（七）其他鼓励性措施。

对信用等级评定为第十二条B级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时适当倾斜，酌情调增医疗费用预算额度；

（二）在符合预付条件的基础上优先通过医保结算费用预付金申请；

（三）当年年终总控决算时，在原拟定标准上适当提高医疗费用超额补偿比例；

（四）在保证日常检查覆盖率的基础上，降低日常监督检查频次，减少监督抽检频次。

对信用等级评定为第十三条C级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）保持日常监督检查频次；

（二）保持正常监督抽检频次；

（三）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

对信用等级评定为第十四条D级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）编制次年总控预算时，信用评分作为因素法计算因子之一，下达次年总控资金时酌情调减医疗费用预算额度；

（二）暂停拨付或收回医保预付金；

（三）当年年终总控决算时，在原拟定标准上适当降低医疗费用超额补偿比例；

（四）作为信用监测重点，日常监督检查或者抽查的重点；

（五）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（六）进行责任约谈或者突击检查；

（七）将其信用等级通报医疗保障行政部门内部相关处室；

（八）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

对信用等级评定为第十五条E级的定点医疗机构，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）编制次年总控预算时，信用评价结果作为考核计算指标，调减医疗费用预算额度；

（二）当年年终总控决算时，在原拟定标准上降低医疗费用超额补偿比例；

（三）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（四）进行责任约谈或者突击检查；

（五）通报医疗机构主管部门，并与主管部门对其开展信用联动管理；

（六）连续两年被评为E级定点医疗机构的，由经办机构解除服务协议，取消定点资格；

（七）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二节 定点零售药店信用评价结果应用

第十六条各级医疗保障行政部门根据信用等级评价结果，对不同信用等级的定点零售药店进行分类管理。各级医疗保障行政部门可依据当地医保基金使用情况自主调整信用主体的质量保证金偿付比例。

第十七条对信用等级评定为A级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）享受容缺受理等优惠措施；

（二）医疗保险年度年终清算时优先偿付质量保证金；

（三）在保证日常检查覆盖率的基础上，以线上日常监管为主，除专项治理、举报投诉、飞行检查、上级交办、其他部门移交线索等情况外，原则上不开展现场检查；

（四）在省级医疗保障行政部门官方网站等公开平台进行宣传表扬；

（五）其他鼓励性措施。

第十八条对信用等级评定为B级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，给予以下激励措施：

（一）医疗保险年度年终清算时偿付质量保证金；

（二）在保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低现场检查频次，以专项检查为主开展监督检查；

（三）其他鼓励性措施。

第十九条对信用等级评定为C级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）保持日常监督检查频次；

（二）保持正常监督抽检频次；

（三）限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

第二十条对信用等级评定为D级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）医疗保险年度年终清算时适当下调质量保证金偿付比例；

（二）作为信用监测重点，日常监督检查或者抽查的重点；

（三）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（四）进行责任约谈或者突击检查；

（五）若同一连锁药店旗下占比20%的分店信用等级为D级或以下，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；

（六）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第二十一条对信用等级评定为E级的定点零售药店，医疗保障行政部门及其经办机构在一个信用周期内，采取以下措施：

（一）医疗保险年度年终清算时下调质量保证金偿付比例；

（二）约谈相关负责人，督促其停止失信行为并立即整改，或者采取信用提醒等方式依法依规实施惩戒；

（三）在正常频次基础上增加监督检查频次；

（四）进行责任约谈或者突击检查；

（五）通报市场监督管理等相关部门，并与相关部门对其开展信用联动管理；

（六）连续两年被评为E级定点药店的，由经办机构解除服务协议，取消其定点资格；

（七）若同一连锁药店旗下占比10%的分店信用等级为E级，则针对品牌下所有分店进行限期自查整改；

（八）法律、法规、规章和协议规定的其他惩戒方式。

第三节 参保人员信用评价结果应用

第二十二条参保人医保信用等级为C级时，医疗保障部门可以采取以下信用惩戒措施：

（一）可进行口头告诫、信函告诫、约谈等方式给予警告。

（二）可在医保信息系统中进行标识，对其就诊信息合规性、合理性重点核查，并将其个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构。

（三）取消容缺受理服务资格、取消慢病长期处方资格等；

（四）暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。

第二十三条参保人医保信用等级为D级时，医疗保障部门可以采取以下信用惩戒措施：

（一）由医疗保障行政部门责令改正；

（二）造成医疗保障基金损失的，责令退回；依法依规给予行政处罚；

（三）可限制备案就医定点医疗机构范围，提高就医定点医疗机构级别（仅限三级甲等医院）；

（四）强化联合惩戒，将信用等级为差的参保人名单推送至安徽省社会信用信息平台实施联合惩戒。

第二十四条医疗保障部门根据医保参保个人医保信用等级情况采取以下信用激励措施：

（一）在指定医疗机构享受绿色通道、优先住院等便利服务；

（二）参加在指定定点医疗机构开展的信用便利服务政策和相应优惠活动。

第四章附则

第二十五条本细则由好博体育负责解释。

第二十六条本细则自发行之日起试行。

定点医疗机构指标体系设置

一级指标	二级指标	三级指标	指标标注	分值设计	权重	指标释义	设计依据	评分规则
协议履行	制度建设	制度建设	国家好博体育	20	20‰	制定院内医保管理、监督检查和考核、跟踪分析、奖惩等制度，并认真执行。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第一款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定制定相关制度并认真执行，得分；按照规定未制定完善相关制度并认真执行，每出现一例扣10分；未按照规定制定相关制度并认真执行，不得分。
	基础管理	变更备案	国家好博体育	20	20‰	医疗机构名称、执业地址、法人代表、医保结算账户等发生变化时，及时向医保部门提供相关材料备案，申请变更。	1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》三十九条第四款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定进行变更备案，得分；未按照规定进行变更备案，不得分。
	基础管理	配合检查	国家好博体育	20	20‰	配合医保部门或医保部门委托第三方的监督检查，并准确、完整提供医疗服务有关的材料和数据。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第七款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定提供准确的医保监管信息资料且配合监督检查，得分；未按照规定提供医保监管信息资料且不配合监督检查、提交材料不及时并以不合理理由拒不提供材料的，均不得分。
	信息管理	系统对接	国家好博体育	20	20‰	按要求实现与医保结算系统、监管系统有效对接。	1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》三十九条第三款； 2.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定与医保信息系统进行对接，得分；未按照规定与医保信息系统进行对接，不得分。
协议履行	信息管理	数据上传	国家好博体育	20	20‰	医保相关信息按照标准全面、准确、及时、传输至医保信息系统。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第三款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	根据好博体育端口填报上报内容评分，期内未发生信息传输不规范事件得满分。未按信息编码规则上传数据的；上传信息数据不全面、人为缺项的；上传信息数据不准确、故意造假的；上传信息数据未按时限要求的；每出现一例扣10分，扣完为止。
	财务管理	财务账表	国家好博体育	20	20‰	执行医疗机构财务制度和会计制度，设立完整财务账套，包括总账、现金账、银行账、明细账等；业务往来记录完整，真实反映财务状况。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度，得分；未按照当地规定执行医疗机构财务制度和会计制度，不得分。
		财务记录	国家好博体育	20	20‰	按照规定建立真实、完整、准确的购销存台账。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	使用财务记录信息系统，按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料，得分；未按规定保管财务账目、记账凭证、药品和医疗耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料，不得分。
		票据管理	国家好博体育	20	20‰	开具票据需要注明医保基金支付金额。票据真实，且与住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录等相吻合。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第二款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定制定并执行票据管理办法，得分；未按照规定制定并执行票据管理办法，不得分。
	医疗管理	身份识别	国家好博体育	20	20‰	核验参保人员医疗保障有效凭证，做到人证相符。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十七条第一款； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，得分；未按照规定核验参保人员医疗保障有效凭证，造成医保基金损失的，不得分。
协议履行	结算管理	费用清单	国家好博体育	20	20‰	及时、准确向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条第五款； 2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》； 3.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	按照规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，得分；未按规定向参保人员提供医疗费用查询服务和费用清单，不得分。
基金监控	费用控制	医疗费用总额增幅	国家好博体育	20	20‰	衡量医疗机构医疗费用年度总体增长情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：中优指标，指标低于∈[0-5%]得满分，其他情况按照得分系数=1-\|最大值-实际值\|/\|最大值-最小值\|计分。
		住院总费用增幅	国家好博体育	20	20‰	衡量医疗机构住院费用年度总体增长情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：（本年住院费用-上年住院费用）/上年住院费用*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
		门诊总费用增幅	国家好博体育	20	20‰	衡量医疗机构门诊费用年度总体增长情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：（本期门诊费用-上期门诊费用）/上期门诊费用*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
		门诊次均费用	国家好博体育	20	20‰	衡量该机构门诊患者费用负担情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：门诊收入/门诊人次；低优指标，指标得分按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
		门诊次均费用增幅	国家好博体育	20	20‰	衡量该机构门诊患者费用负担情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：（本期次均门诊费用-上期次均门诊费用）/上期次均门诊费用*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
基金监控		住院次均费用	国家好博体育	20	20‰	衡量该机构住院患者费用负担情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：住院医疗费用/出院人次；低优指标，指标得分按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
基金监控		住院次均费用增幅	国家好博体育	20	20‰	衡量该住院患者费用负担情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：（本年次均住院费用-上年次均住院费用）/上年次均住院费用*100%；低优指标，指标低于5%得满分，其它情况按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
基金监管	一般处理	约谈	国家好博体育	30	30‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十八条、三十九条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	期内被医保部门约谈1次扣5分；5次及以上不得分。
		通报	国家好博体育	30	30‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。	1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	期内被医保部门通报1次扣10分；2次及以上不得分。
		整改	国家好博体育	30	30‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	每次扣10分。
	费用处理	追回、拒付费用占比	国家好博体育	50	50‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式，对已支付的本金追回，对未支付的本金不再支付。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：追回、拒付费用/医保总额费用；低优指标，指标得分按照得分系数=（最大值-实际值）/（最大值-最小值）计分。
基金监管	费用处理	自查自纠费用占比	国家好博体育	50	50‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式，对未支付的本金不再支付。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	计算公式：自查自纠费用/医保总额费用；高优指标，指标得分按照得分系数=（实际值-最小值）/（最大值-最小值）计分。
	协议处理	暂停协议	国家好博体育	80	80‰	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条、四十条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	暂停医保服务协议月数累计≤3个月扣2分；＞3个月且≤6个月扣4分；＞6个月扣8分。
	协议处理	医保医师处理	国家好博体育	70	70‰	医保医师因违规原因被医保部门处理。	1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》； 2.《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	发生一例扣10分，扣完为止。
满意度评价	患者评价	患者满意度	国家好博体育	50	50‰	通过网络、表格等方式调查参保人员的满意度。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	满意度调查结果80分（含）-90分的扣5分；70分（含）-80分的扣4分；60分（含）-70分的扣10分；小于60分的扣15分。
满意度评价	举报投诉	举报投诉	国家好博体育	50	50‰	网上、信函、电话投诉等医保服务情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	网上、信函、电话投诉等，查证属实的，1次扣10分，扣完为止。
社会信用	行政处理	行政处罚	国家好博体育	180	180‰	被政府有关行政部门给予行政处罚情况。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》三十九条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	每被相关行政部门给予行政处罚一次，扣15分；
社会信用	历史信用	历史守信	好博体育	20	20‰	对于未发生违规行为的守信机构，予以奖励。	_	每次总分加10分，最多加20分。
社会信用	奖励情况	表扬嘉奖	好博体育	20	20‰	受到市级及以上医疗保障部门表扬嘉奖。	_	每次总分加10分，最多加20分。
一票否决	司法处理	欺诈骗保	国家好博体育	_	_	定点医疗机构及其工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》四十二条、四十八条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	一票否决。
一票否决	失信被执行人	失信被执行人	国家好博体育	_	_	医疗机构或其法人被纳入公共信用系统失信“黑名单”的情况。	国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	一票否决。
一票否决	协议处理	解除协议	国家好博体育	_	_	对定点医疗机构医保违规行为的处理方式。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》十三条、四十条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	一票否决。
一票否决	违规移交	违规移交情况	国家好博体育	_	_	涉嫌犯罪或违反其他法律法规的移交情况。	1.《医疗保障基金使用监督管理条例》二十二条； 2.国家《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册》。	一票否决。

定点零售药店指标体系（2022版）

一级指标	二级指标	三级指标	指标标注	分值设计	权重	指标释义	指标设计依据	评分规则
基金监管	一般处理	约谈	好博体育	20	20‰	对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。	《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十五条。经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：（一）约谈法定代表人、主要负责人或实际控制人。	约谈0次，得分；约谈≥1次；按得分系数为1-次数*1/3得分；约谈≥3次，不得分。
		整改	好博体育	40	40‰	对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。	_	整改0次，得分；整改≥1次，按得分系数为1-次数*1/3得分；整改≥3次，不得分。
		通报	好博体育	40	40‰	对定点零售药店医疗保障违规行为的处理方式。	_	通报0次，得分；通报≥1次，按得分系数为为1-次数*1/3得分；通报≥3次，不得分。
	费用处理	追回、拒付费用	好博体育	70	70‰	定点零售药店因违规等行为被监管部门追回已支付、拒绝支付的医保基金。	《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十条。定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。	追回、拒付费用等于0，得分；追回、拒付费用金额＞0且＜1000，按得分系数为（最大值-实际值）/（最大值-最小值）得分；追回、拒付费用≥1000元，不得分。
	费用处理	罚款	好博体育	70	70‰	定点零售药店因违规等行为被监管部门罚款。	《中华人民共和国社会保险法》第八十七条。社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。	罚款费用等于0，得分；罚款费用金额＞0且＜500，按得分系数为（最大值-实际值）/（最大值-最小值）得分；罚款金额≥500元，不得分。
基金监管	协议处理	暂停协议	好博体育	40	40‰	对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。	_	暂停协议等于0，得分；暂停协议等于1次，按得分系数为1/2得分；暂停协议≥2次，不得分。
		暂停医保服务药师资格	好博体育	30	30‰	对定点零售药店药师医疗保障违规行为的暂停医保服务药师资格的处理方式。	_	暂停医保服务药师资格0次，得分；暂停医保服务药师资格＞0次且＜6次，按得分系数=1-次数系数=1-暂停医保服务药师资格次数1/6得分；暂停医保服务药师资格≥6次，不得分。
		取消医保服务药师资格	好博体育	30	30‰	对定点零售药店药师医疗保障违规行为的取消医保服务药师资格的处理方式。	_	取消医保服务药师资格0次，得分；取消医保服务药师资格1次，按得分系数为1/2得分；取消医保服务药师资格≥2次，不得分。
自律管理	管理体制	管理组织	好博体育	50	50‰	配备专（兼）职医保管理人员，人数与管理需要相适应，并有效行使管理职能。	《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第五条。取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。	按照规定配备专（兼）职医保管理人员，及时发现和解决问题，得分；未按照规定配备专（兼）职医保管理人员，未能及时发现和解决问题，不得分。
自律管理	管理体制	医保培训	好博体育	60	60‰	组织医保相关政策和规定的学习培训。	服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）。	按照规定组织医保监管和诚信政策培训并有培训记录，得分；未按照规定组织医保监管和诚信政策培训，不得分。
自律管理	制度建设	制度完备性	好博体育	50	50‰	医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、信息管理制度和医保费用结算制度的完备性。	服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）。	机构医保相关制度完备，得分；机构医保相关制度不完备，不得分。
	风险管理	风险防控	好博体育	60	60‰	开展医疗保障防风险管理，定期分析排查执行医疗保障政策、收费规定、防范欺诈骗保等的风险点，采取积极应对措施。	_	按照规定制定医保风险防控制度，定期开展排查并有记录，得分；未按照规定制定医保风险防控制度，未定期开展排查，不得分。
	处方管理	处方记录	好博体育	20	20‰	购药清单等由定点零售药店保存2年，门诊特殊慢性病处方及购药结算单保存2年以上，特殊药品处方及购药结算单保存5年以上。处方单与医保结算单存根、销售小票（从药店自身销售系统打印出）一起装订存放，参保患者的处方与非参保患者的分开存放。	服务协议、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）。	按照规定进行处方签字、保存、审核，并保存完整记录，得分；未按照规定进行处方签字、保存、审核，不得分。
	购进管理	购进管理	好博体育	20	20‰	特殊药品购进管理制度、流程及记录等。	_	按照规定制定购进制度，严格执行并有完整记录，得分；未按照规定制定购进制度；不得分。
	贮存管理	贮存管理	好博体育	50	50‰	特殊药品贮存管理制度、流程及记录等。	_	按照规定制定贮存制度，严格执行并有完整记录，得分；未按照规定制定贮存制度；不得分。
满意度评价	患者评价	患者满意度	好博体育	40	40‰	购药患者或参保人对机构的服务满意度评价结果（标化分数）。	《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十四条。医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。	按照得分系数=（实际值-最小值）/（最大值-最小值）得分；机构自身评价得分，按照得分系数=0.8*（实际值-最小值）/（最大值-最小值）得分；无满意度调查，不得分。
	患者评价	举报投诉	好博体育	40	40‰	衡量患者、机构等对机构服务满意度的举报投诉并查实情况。	_	医保举报投诉并查实次数为0，得分；医保举报投诉并查实次数≤5次，按照得分系数为1-次数*0.2得分；医保举报投诉并查实次数＞5次，得0分。
	社会评价	负面舆情	好博体育	40	40‰	官方或主流媒体报道负面信息。	_	官方或主流媒体报道负面信息但未造成社会影响次数≥1次，每次扣8分，最多扣40分。
	监管评价	医保监管奖励	好博体育	40	40‰	医保监管部门给予机构的通报表扬等。	_	受到医保监管部门通报表扬≥1次，每次加1分，最多5分；未受到医保监管部门通报表扬，不得分。
社会信用	行政处罚	警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物	好博体育	30	30‰	被政府有关行政部门给予暂警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物等处罚情况。	_	警告、罚款、没收违法所得和没收非法财物，发生1次，扣10分。
社会信用		责令停业整顿	好博体育	60	60‰	被政府有关行政部门给予责令停业整顿处罚情况。	_	发生责令停业整顿，发生1次，扣30分；
社会信用		暂扣许可证/执照	好博体育	100	100‰	被政府有关行政部门给予暂扣许可证/执照处罚情况。	_	暂扣许可证/执照，发生1次，扣100分。
一票否决	协议处理	解除协议	好博体育	_	_	对定点零售药店医疗保障违规行为的协议处理方式。	《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十五条：经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：（四）中止或解除医保协议。	一票否决。
	司法处理	欺诈骗保	好博体育	_	_	定点零售药店工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任的次数。	《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》。	一票否决。
	失信处理	失信被执行人	好博体育	_	_	定点零售药店或其法人被纳入公共信用系统严重失信人名单的情况。	_	一票否决。
	违规移交	违规移交情况	好博体育	_	_	涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请医疗保障行政部门处理或由其移送司法部门。	_	一票否决。

参保人指标体系（2022版）

一级指标	二级指标	三级指标	指标标注	分值设计	权重	指标释义	评分标准
违法违规	违法违规	倒卖药品、耗材	好博体育	25	25%	利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。	1.骗取医保基金低于1000元的，扣5分； 2.骗取医保基金2000元至1000元（含）的，扣10分； 3.骗取医保基金3000元至2000元（含）的，扣15分； 4.骗取医保基金超过3000元（含），扣25分。
		冒名就医	好博体育	25	25%	持他人医疗保障凭证冒名就医。	1.骗取医保基金低于1000元的，扣5分； 2.骗取医保基金2000元至1000元（含）的，扣10分； 3.骗取医保基金3000元至2000元（含）的，扣15分； 4.骗取医保基金超过3000元（含），扣25分。
		医保凭证外借	好博体育	25	25%	将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用。	1.骗取医保基金低于1000元的，扣5分； 2.骗取医保基金2000元至1000元（含）的，扣10分； 3.骗取医保基金3000元至2000元（含）的，扣15分； 4.骗取医保基金超过3000元（含），扣25分。
		重复享受待遇	好博体育	25	25%	重复享受医疗保障待遇。	1.骗取医保基金低于1000元的，扣5分； 2.骗取医保基金2000元至1000元（含）的，扣10分； 3.骗取医保基金3000元至2000元（含）的，扣15分； 4.骗取医保基金超过3000元（含），扣25分。
一票否决	司法处理	犯罪行为	好博体育	_	_	以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，存在严重违法行为，构成犯罪，移交司法机关。	一票否决。

征集结果：

我局起草的《好博体育关于征求医疗保障信用评价实施细则意见建议的通知》，于2022年9月18日—2022年10月17日，在省医疗保障局网站公开征求社会公众意见，截至2022年10月17日，未收到任何意见建议。

好博体育

2022年10月21日

网友意见

打印本页