阜阳市好博体育：持续深化医保“三结算”改革 助力医药行业高质量发展

    阜阳市好博体育聚焦参保群众和服务对象关切，深化改革创新，积极探索医保资金赋能改革、管理、服务路径，落地医保“三结算”改革，全力提升全市医保服务效能。

    一、推行医保直接结算，助力药企减负增效。

    阜阳市建成市级药品耗材货款结算监管信息平台，将线下直接结算全面升级为线上直接结算，取得多方共赢的效果。截至2025年9月，累计结算国家、省级和省际联盟集采中选药品885个品种，2499个品规，直接结算货款金额达22.3亿元。一是构建线上结算闭环压缩回款周期。线上直接结算以企业申请结算为起点，以医疗机构审核对账为节点，以医保经办机构拨付资金到企业为终点，形成一个线上结算闭环，结算流程简洁顺畅，大大缩短医药企业回款周期，显著降低企业成本。以阜阳市一家医药配送企业为例，非直接结算模式下药品回款周期至少在9个月以上，现通过直接结算回款周期在30天左右，缩短资金压占时间200多天，3年多来累计通过直接结算收到回款4.68亿元，测算至少节约财务成本1700多万元，占企业年度经济效益的60%以上，资金流动性得到极大缓解，充分调动企业保障集采药品供应能力的积极性。二是强化审核把关确保基金安全。结算平台模拟医疗机构线下药品验收、入库和报账流程和医保经办机构线下支付审核流程，每个岗位所有操作均运用账号密码登录，关键人员岗位通过电子签名身份认证，通过多重审核把关，切实保障医保基金安全支付，结算平台可自动查验发票真伪，防止发票重复上传。同时，结算平台采用目前先进的“云直联”模式，医保经办机构可通过平台直接调用设在银行的医保基金账户资金，实现线上“秒付”。目前，全市9家医保经办机构已与51家药品配送企业建立线上直接结算关系，覆盖市属和8个县市区全部220多家公立医疗机构。

    二、开展医保即时结算，赋能医疗机构发展。

    阜阳市对定点医药机构实行“年初预付、即时结算、按月预结、年终清算”的结算改革新模式，实施对定点医院住院当天数据即时上传、系统自动归集、医保财务端次日到账的结算模式，让定点医疗机构第一时间收到医保的每日回款，缓解医院资金链紧张局面。截至目前，全市已开通25家试点医院，拨付医保基金共计2.56亿元。一是打造“三流协同”减轻对账压力。参保患者在定点医疗机构办理出院医保结算时，医院系统自动上传该笔结算信息至医保信息平台，逐笔上传。医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗费用自动受理无需对账，按照拨付比例逐笔生成基本医保支付额并通过业务端推送至财务端。真正做到业务流、基金流与信息流的“三流”协同，减轻医疗机构对账压力。二是提高结算时效缓解资金压力。医保财务端通过对上一日基本医保支付额自动汇总，生成基本医保基金拨付清单，通过“银企直联”平台自动推送至银行拨付至定点医疗机构银行账户。一改往日医疗机构月度结算申报后30个工作日的拨付时限，大大提高医保基金结算时效性，缓解医疗机构资金压力。

    三、实现商保同步结算，衔接多重保障体系。

    阜阳市成功完成首例基本医保与商业健康保险同步结算支付，创新构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，让参保人员无需跑腿提交材料即可实现线上同步理赔工作，有效解决参保群众为报销商业保险“垫资跑腿”问题。截至目前，已同步结算获赔167人次，获赔金额79.34万元。一是简化流程，提升服务体验。参保人员在完成医保结算后，只需通过个人授权、信息确认等简单步骤，即可借助医保信息平台与“安徽惠民保”理赔系统的数据共享，经审核后实现快速理赔。不仅简化申请流程，减少繁琐的理赔手续，而且通过自动核算，大幅缩短理赔周期，缓解患者垫资压力。二是快速理赔，推动服务升级。同步结算打通商保与医保系统的数据共享，大大降低商业保险公司的运营成本和审核风险，加速基本医保与商保的互补衔接，切实满足群众多元化的医疗保障需求。