安徽省直基本医疗保险政策明白册（第五版）——待遇保障之便民服务篇

待遇保障之便民服务篇

　　一、医保码（医保电子凭证）——　一码在手　医保无忧

　　（一）什么是医保码（医保电子凭证）？

　　医保码（医保电子凭证），由国家医保信息平台统一签发，是基于医保基础信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保码（医保电子凭证）通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。参保人可通过医保码（医保电子凭证）享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

　　（二）医保码（医保电子凭证）有哪些优势?

　　1.方便快捷。医保码（医保电子凭证）不依托实体卡，参保人可通过国家医保服务平台APP，或者通过微信、支付宝等经由国家好博体育认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。

　　2.应用丰富。医保码（医保电子凭证）广泛应用于医保查询、参保登记、报销支付等医保各业务场景，一张医保码（医保电子凭证），可以办理所有的医保业务。

　　3.全国通用。医保码（医保电子凭证）由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以凭证在全国办理有关医保业务，可以说“一码在手，医保无忧”。

　　4.安全可靠。医保码（医保电子凭证）通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态二维码展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。

　　（三）医保码（医保电子凭证）领取方式

　　1.国家医保服务平台APP。参保人需下载国家医保服务平台APP，使用手机号注册之后，进行实名认证并人脸识别，即可领取医保码（医保电子凭证）。

　　2.微信小程序。登录微信“安徽医保公共服务平台”小程序，行政区划选择“省直”，点击激活医保码（医保电子凭证），验证支付密码后，可以开通使用。

　　3.支付宝。支付宝首页搜索“医保码（医保电子凭证）”，选择参保地“安徽省省直”，同意协议并激活，经过刷脸认证后，即可一键领取。

　　4.皖事通。下载皖事通APP，选择城市“安徽省”进入我的电子证照，点击“国家医疗保障局医保码（医保电子凭证）”经过刷脸身份认证后，即可立即使用。

　　（四）医保码（医保电子凭证）常见问题及解决办法

　　1.为什么推广使用医保码（医保电子凭证）？

　　答：推广和使用医保码（医保电子凭证），就是为了让老百姓看病就医更便捷。社保卡未激活或未携带社保卡需要就诊时，可通过扫码医保码（医保电子凭证）看病就诊支付结算，是一项真正利民惠民的好举措，开启了“互联网+医保”应用的新模式。

　　2.参加了医疗保险，但不知道医保卡号能申领医保码（医保电子凭证）吗?

　　答:不知道医保卡号能申领医保码（医保电子凭证），只要输入身份证号，并在手机端人脸识别验证无误，即可申领。

　　3.老年参保人不会操作领取医保码（医保电子凭证）怎么办?

　　答:老年人可让子女或工作人员帮助申领医保码（医保电子凭证），刷脸认证后，即可申领。

　　4.使用照片能否代替人脸识别?

　　答:人脸识别具有活体验证功能，必须由本人刷脸认证方可完成付费行为，安全可靠。

　　5.医保码（医保电子凭证）上线后，参保人原有的社保卡还可以用吗?

　　答:社保卡还可以继续使用，功能不会受到影响。激活了医保码（医保电子凭证）后，参保人就医可以不用带社保卡了，可以避免因丢失社保卡带来的补办手续和额外花费。

　　二、省直医保“双通道”药品管理

　　（一）什么是“双通道”药品？

　　“双通道”药品，是指为确保国家医保谈判药品顺利落地、更好满足广大参保人员合理的用药需求，可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购买，并由医保基金按规定支付的药品。“双通道”药品目录由省级医保部门统一发布，实行动态管理。在纳入标准上综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对于临床价值高、患者急需、替代性不高品种，以及使用周期较长、疗程费用较高的国谈药品，统一纳入全省国谈药品“双通道”管理。

　　根据国家局《关于规范医保药品外配处方管理的通知》要求，自2025年4月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。

　　（二）我要申请“双通道”药品待遇，该如何办理呢?

　　1.“双通道”定点医疗机构就诊

　　参保人使用社保卡、医保电子凭证（医保码）等证件到定点医疗机构就诊。通过相关责任医师诊断对于暂时无法配备但确需使用的药品，定点医疗机构应当为参保人提供必要的处方外配服务。在开具外配处方时应核验参保人员有效医保凭证，协助办理《省直基本医疗保险“双通道”药品外购申请备案表》；并负责确定参保人员外配处方的医保待遇结算类别，通过相关责任医师诊断后开具电子处方，医院药师审方后，医疗机构将电子处方上传至医保信息平台电子处方流转中心。

　　2.“双通道”定点双通道药店购药

　　参保人至药店后，出示《备案表》、社保卡、医保电子凭证（医保码）等相关证件，药店药师审核通过参保人电子处方后扫码结算并给付药品。

　　（三）省直“双通道”药品外购管理定点医疗机构名单有哪些？

　　安徽省立医院、安徽医科大学第一附属医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽省公共卫生临床中心（安医大一附院北区）、安徽医科大学附属口腔医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院（安徽省针灸医院）、上海中医药大学附属曙光医院安徽医院安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）西区、安徽省第二人民医院、安徽省胸科医院、安徽省妇女儿童医学中心（合肥市妇幼保健院）、安徽医科大学附属巢湖医院、中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院、中国人民武装警察部队安徽省总队医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二人民医院、合肥市第三人民医院、合肥市第四人民医院、合肥市口腔医院、淮北市人民医院、宿州市立医院、阜阳市人民医院、滁州市第一人民医院、安徽理工大学第一附属医院（淮南市第一人民医院）、蚌埠医学院第一附属医院（蚌埠医学院附属肿瘤医院）、上海市第一人民医院蚌埠医院（蚌埠医科大学第二附属医院）、蚌埠市第三人民医院（蚌埠市中心医院）等27家省直定点医疗机构。

　　（四）省直“双通道”药品外购管理定点零售药店名单有哪些？

　　共计42家省直“双通道”药店，其中合肥39家（含15家主店），蚌埠1家，六安1家，芜湖1家。

　　（五）省直参保人员在异地就医时候，可以购买和使用"双通道"管理药品吗?

　　异地安置、转诊、急诊的参保人员异地住院或符合省直医保门诊慢特病待遇政策的参保人员，因病情需要购买国家谈判药品时，需经就医地最高级别医疗机构具有高级职称的专科医师或省直“双通道”医疗机构责任医师开具外购药品处方并在《备案表》上签字确认，《备案表》需医疗机构相关部门加盖公章。选择就医地协议管理的“双通道”药店（若就医地无“双通道”药店，可选就医地医保定点药店）自行垫付费用购药，符合省直“双通道”谈判药品外购管理规定及省直医保相关待遇政策的，可在相应医疗期终结后一个月内凭相关申请医疗文书资料、《备案表》、外购处方及相关票据，向省医保中心申请手工（零星）报销。

　　三、医保便民新举措（第一批）

　　（一）就医结算“一码通办”

　　进一步简化就医环节，逐步引导更多的医疗机构开通医保码（医保电子凭证）全流程应用，省直医保定点医疗机构已实现就医“医保码”全流程结算。

　　（二）三类慢特病待遇“免申即享”“即申即享”

　　“免申即享”待遇病种。参保人员因诊断器官移植术后、心脏瓣膜置换术后住院治疗并出院结算后，参保地医保经办机构根据医保信息平台筛选的“预享受人员名单”，联系参保人员（或家属）并根据其意愿，直接认定相应门诊慢特病，并短信通知其享受相应待遇。

“即申即享”待遇病种。参保人员凭恶性肿瘤诊断材料，主动通过线上或线下方式申报，提交或补充完整材料成功受理后，参保地医保经办机构在其申报通过并沟通、审核后，为其办理相应门诊慢特病保障待遇；待遇确认后，参保人员自申报之日起享受待遇。

　　（三）异地就医“自助备案”

　　参保人员通过手机或电脑登录“安徽医保公共服务平台”，只需出院前办理自助备案，审核通过后，出院时即可刷医保码直接结算医保费用。

　　（四）医保政策“一张明白纸”

　　省医保中心编制完善了安徽省直基本医疗保险政策“明白册”，并在医保部门网站和微信公众号进行发布，方便参保人员了解最新医保政策。

　　（五）医保政策咨询“一号问”

　　以“12345”政务服务热线为主体，推行医保政策“一号问”服务。汇总全省医疗保障咨询服务电话，在网站、微信公众号和“安徽医保公共服务平台”公布全省医疗保障服务咨询指南和办事地图，让参保人员“一站查、一号问”。省医保中心(窗口)咨询号码：0551-62999846。

　　（六）医保结算信息“随时查”

　　依托国家统一的医保信息平台公共服务子系统，参保人员在“安徽医保公共服务平台”中“个人就诊台账”模块可自助查询、下载、打印医保结算信息。

　　（七）医保经办“同城通办”

　　首批对医保政策咨询、参保信息查询、个人账户一次性支取、开具《参保凭证》、异地备案（包括安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员备案）、门诊慢特病病种待遇认定、本地生育津贴支付等7项医保业务推行市域内医保经办服务“同城通办”，实施全域受理，属地审核。一个统筹区参保人员不再区分户籍地、居住地等参保地址，可就近向市本级、县（市、区）医保服务窗口提交纸质材料，领取受理回执，办理结果通过短信等方式告知。

　　四、医保便民惠民新举措（第二批）

　　（一）取消门诊慢特病待遇享受定点机构数量限制

　　取消门诊慢特病定点医疗机构数量限制，符合条件的参保人员在参保地一级及以上定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）均可享受门诊慢特病待遇。村卫生室、定点零售药店的门诊慢特病定点管理按现行政策执行。异地门诊慢特病政策不变。

　　（二）取消门诊慢特病用药“小目录”

　　取消安徽省基本医保慢特病门诊用药目录限制，参保人员门诊治疗慢特病，使用符合病情需要的国家基本医保药品时，均可按规定享受医保门诊慢特病报销待遇。 

　　（三）门诊慢特病病种申请鉴定“网上办”

　　现依托全国统一的安徽省医疗保障信息平台，在保留线下鉴定的基础上，开通基本医疗保险门诊慢特病病种申请鉴定线上办理途径，提高审核效率，方便参保人员线上线下均可申请门诊慢特病病种认定。

　　（四）国谈药品“双通道”院内备案“一窗办”

　　参保人员需通过“双通道”管理机制外购国家医保谈判药品的，进一步简化备案流程，定点医疗机构实现备案“一窗办理”。

　　（五）生育津贴“免申即享”

　　对符合条件的、已在定点医疗机构（本地）进行生育保险医疗费用直接联网结算的参保人员，免申请享受生育津贴待遇。

　　（六）两定机构协议“网上签”

　　依托国家统一的安徽省医保信息平台公共服务子系统，在“安徽医保公共服务平台”单位网厅中配置部署“两定机构协议网签”模块，为两定机构提供“新增两定机构协议签订”“存量两定机构续签”“两定机构信息变更”“两定机构信息查询”等服务。

　　（七）医保信息全省“自助查”

　　对省、市、县（市、区）医保经办服务大厅及乡镇为民服务中心等已有的医保自助服务一体机进行功能升级，参保人员在参保地或省内其他市均可通过医保码（医保电子凭证）、社保卡等方式登录医保自助服务一体机自助查询系统，即可查询个人信息、账户余额、缴费信息、异地备案信息、参保凭证打印等多项高频业务，并提供个人参保凭证打印等业务。此外，参保人也可通过手机登录“安徽医保公共服务”小程序查询，随时自助查询上述参保信息，自行打印下载相关凭证信息。

　　五、医保便民惠民新举措（第三批）

　　（一）省内异地自行外出就医直接结算“免备案”

　　参保人员在省内异地就医时，属于非急诊抢救且未办理转诊手续的临时自行外出就医情形，无需办理备案登记手续，凭医保码（医保电子凭证）、社会保障卡或身份证等有效证件，即可在异地联网定点医疗机构进行直接结算。

　　（二）网上方便门诊诊查费“一元钱”

　　完善“方便门诊诊查费”项目价格政策，增加“互联网远程方便门诊参照执行”的项目内涵，将“一元钱”的方便门诊应用场景从线下向线上拓展延伸，方便群众获取互联网医院复诊电子处方。

　　（三）省内门诊慢特病待遇资格互认

　　参保人员在办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保等医保关系变更时，各地医保经办机构通过提取信息平台数据或由参保人主动提供信息等方式，在省内实现其门诊慢特病待遇资格互认。

　　（四）新增6种“免申即享”门诊慢特病病种

　　针对帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病（老年痴呆）、血管支架植入术后、再生障碍性贫血6个病种，参保人员因诊断上述疾病住院治疗并出院结算后，参保地医保经办机构根据医保信息平台筛选的“预享受人员名单”，联系参保人员（或家属）并根据其意愿，直接认定相应门诊慢特病，并短信通知其享受相应待遇。

　　（五）新增4种“即申即享”门诊慢特病病种

　　针对重度特应性皮炎、青光眼、特发性血小板减少性紫癜、生长激素缺乏症4个病种，参保人员凭相关疾病诊断材料，主动通过线上或线下方式申报，参保地医保经办机构在其申报通过并沟通、审核后，为其办理相应病种门诊慢特病保障待遇；待遇确认后，参保人员自申报之日起享受待遇。

　　（六）手工报销大额医药费用“快速办”

　　参保人员单笔医药费用超过5万元的，在报销材料齐全、未涉及意外伤害医药费用报销情况下，申请手工报销时，参保地医保经办机构在7个工作日内办结。

　　（七）职工门诊统筹定点药店“网上查”

　　通过“安徽医保公共服务”小程序（微信、支付宝、皖事通3个端口），发布纳入职工医保门诊统筹结算范围的定点零售药店信息，并根据定点零售药店调整、纳入情况，及时动态更新维护信息，为参保群众提供“7×24 小时不打烊”查询服务。

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