违法违规使用医保基金典型案例

合肥康华康复医院虚构医疗服务案 

     2021年3月，合肥市好博体育在对合肥康华康复医院进行现场检查时，发现该院在未行低频脉冲电治疗的情况下，违规收取外地患者低频脉冲电治疗项目费用3016.8元。

    合肥市医保部门依据《合肥市基本医疗保险医疗机构服务协议》对该院作出处理如下：

    1.追回该院违规使用医保基金3016.8元；

    2.暂停该院医保结算2个月；

    3.责令限期整改。

亳州恒昌精神病医院虚计费用案

     2021年1月，谯城区好博体育联合区卫健委，在对亳州恒昌精神病医院进行现场检查时，发现该院存在虚假“松弛治疗”1786次，涉及违规使用医保基金19646元，虚假“脑电生物反馈治疗”3911次，涉及违规使用医保基金93864元。

    谯城区医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《亳州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》，对该院作出处理如下：

    1.追回违规使用医保基金113510元，扣除2倍违约金227020元；

    2.暂停该院医保结算2个月；

    3.责令限期整改。

颍上仁爱医院欺诈骗保案

     2021年5月，颍上县好博体育在开展深挖彻查欺诈骗保专项整治工作中，根据前期掌握线索，对颍上仁爱医院涉嫌欺诈骗保问题开展调查。经查发现该院通过定期接送、免费吃住、免费治疗等方式诱导不符合住院指征的患者住院治疗，为陪护人员等没有疾病的人员办理虚假住院，篡改病名、以更高报销额度的病种向医保部门申报医保报销等问题。

    颍上县医保部门依据《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，对该院作出处理如下：

    1.解除与该院的医保定点协议；

    2.对该院涉嫌欺诈骗保的行为移交公安机关查处。

宣城百姓医院欺诈骗保案

     2021年1月，宣城市好博体育联合宣州区好博体育、宣州区卫健委，依据前期检查线索，对宣城百姓医院进行现场检查。经查发现该院存在诱导住院、虚假住院、低指征入院等违规问题，同时发现该院与宣城国医堂存在勾结造假骗保、虚构检查、虚假治疗、虚假用药、财务混乱、大额账目不清等违法违规行为，涉及违法违规金额1985639.01元。

    宣州区医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》对该院作出处理结果如下：

    1.暂停该院医保结算业务；

    2.案件移交宣城市公安局宣州分局立案调查。

铜陵市港口医院违规使用基金案

    2021年1月，铜陵市好博体育在开展专项治理“回头看”检查中，发现铜陵市港口医院（铜陵市铜官区横港社区卫生服务中心）存在未行彩超检查违规收取彩超检查费用，涉及违规使用医保基金10576.45元；存在串换收费、重复收费、过度诊疗，涉及违规使用医保基金5089.81元。同时该院还存在涂改检查报告单、违规减免患者费用等问题。

    铜陵市医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》对该院作出处理如下：

    1.追回违规使用医保基金15666.26元，对串换收费、重复收费、过度诊疗扣除2倍违约金10179.62元，对虚假检查扣除5倍违约金52882.25元；

    2.暂停该院医保结算2个月；

    3.对该院虚假检查、过度诊疗、涂改检查报告单、违规减免患者费用等问题移送卫健部门核查处理；

    4.责成该院约谈相关责任人，责令限期整改。