许某美违规开药倒卖案

安徽省巢湖市许某美指使在巢湖市宋庆龄爱心医院医保窗口工作人员的儿媳陈某文，利用工作之便，盗用多名贫困人口医保账号开药，涉及医保基金26427.4元。同时，许某美在未取得药品经营许可证情况下，在巢湖市内向贫困户、低保户收购药品，并电话联系外地买药人，商谈好药品种类、数量、价格，再指使其子丁某通过“闲鱼”网络平台销售所购药品，金额共计人民币2636422.4元，从中非法获利人民币10万余元用于许某美治病花销。

经巢湖市好博体育和公安部门调查认定，许某美违规开药、倒卖药品事实存在。巢湖市好博体育依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定暂停许某美医疗费用联网结算关系12个月，自2021年11月1日起执行，2022年10月30日终止。2021年6月22日，经巢湖市人民法院审判，被告人许某美犯非法经营罪，判处有期徒刑五年，并处罚金人民币十万元；犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币一万元，决定执行有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币十一万元（《安徽省巢湖市人民法院刑事判决书》（2021皖0181刑初221号））。被告人丁某犯非法经营罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十二万元；被告人陈某文犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年，并处罚金人民币五千元。被告人丁某退出的违法所得人民币十万元、被告人陈某文退出的违法所得人民币二万七千元均予以没收，上缴国库；作案工具华为手机一部予以没收并上缴国库（《安徽省巢湖市人民法院刑事判决书》（2021皖0181刑初103号））。被告人许某美、丁某、陈某文对公诉机关上述指控不持异议，并签署了认罪认罚具结书。

秦某奇第三方伤害违规报销案

2021年4月，濉溪县参保人秦某奇因被他人打伤，在濉溪县医院住院治疗，秦某奇本人在填写外伤原因调查表时，隐瞒外伤真正原因，并编造意外伤害无他方责任使用医保基金报销，涉及医保基金5600.74元。报销后，秦某奇另作报案处理，并接收责任人赔偿款12万元。

经濉溪县好博体育调查认定，参保人秦某奇隐瞒致伤原因违规使用医保基金报销。濉溪县医疗保障局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，追回秦某奇已经报销的医保基金5600.74元，并对秦某奇处于2倍罚款11201.48元。秦某奇本人认可处理，并主动交清款项。

何某丽第三方责任违规报销案

2020年9月，怀远县参保人何某丽因他方责任交通事故在蚌医二附院住院，住院登记时隐瞒被他人骑车碰伤的事实，并按意外伤害无他方责任使用医保基金报销，涉及医保基金7705.31元。

经怀远县医保部门调查认定，参保人何某丽隐瞒交通事故致伤原因违规使用医保基金报销事实存在。怀远县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追缴参保人何某丽违规报销基金7705.31元，同时移送县公安局立案处理。县公安局现对何某丽采取取保候审，何某丽对处理意见无异议。

姚某祺第三方责任违规报销案

2021年2月，怀远县参保人姚某祺因他方责任交通事故在蚌医一附院住院，住院登记时隐瞒被他人驾车撞伤的事实，并按意外伤害无他方责任使用医保基金报销，涉及医保基金21469.89元。

经怀远县医保部门调查认定，参保人姚某祺隐瞒交通事故致伤原因违规使用医保基金报销事实存在。怀远县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，追缴参保人姚某祺违规报销基金21469.89元，同时移送县公安局立案处理。县公安局现对姚某祺案采取取保候审，姚某祺对处理意见无异议。

王某祥冒用他人身份违规报销案

2020年8月，阜阳市颍州区王某祥套用家属杨某翠（已于当年7月因病去世）的名义在阜阳市第二人民医院购买药品奥西替尼并进行慢性病结算，涉及医保基金12393元。

经颍州区好博体育调查认定，申某英冒用他人身份违规报销医保基金事实存在。颍州区医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，责令当事人足额退回骗取的基本医保基金12393元，并移送公安机关。2021年2月24日，颍州区公安分局对王某祥采取取保候审。

申某英冒用他人身份违规报销案

2020年3月至5月期间，阜阳市颍州区申某英套用丈夫刘某军（已于当年1月因病去世）的身份证和慢性病本，在阜阳市第二人民医院进行了3次慢特病门诊报销，涉及医保基金29638.69元。

经颍州区好博体育调查认定，申某英冒用他人身份违规使用医保基金报销事实存在。颍州区医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，责令当事人足额退回骗取的基本医保基金29638.69元，并移送公安机关。2021年2月26日，颍州区公安分局对申某英采取取保候审。

王某明第三方责任违规报销案

2019年6月，阜阳市颍上县参保人王某明因工伤在上海六院住院治疗，并已接收赔偿。出院回颍后，王某明谎称因骑车摔伤住院，请村医陈某庆帮忙完善无他方责任相关材料，制造虚假意外伤害证明材料并进行医保报销，涉及医保统筹基金30000元。

经颍上县好博体育认定，王某明隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。颍上县医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》相关规定，对王某明涉嫌欺诈骗保行为移交公安机关查处。2021年8月19日颍上县人民法院作出如下判决：1.被告人王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金人民币20000元；2.对违法报销医保基金30000元予以追缴。

杜某霞第三方责任违规报销案

2018年7月，六安市金寨县参保人杜某霞因第三方责任交通事故在安徽医科大学第一附属医院住院治疗。杜某霞隐瞒交通事故致伤原因，在与交通事故第三方责任人进行民事调解且已获得有关补偿的情况下进行医保报销，并以出院时直接结报为由拒绝退还违规报销医保基金，涉及医保统筹基金40106.83元。

经金寨县好博体育调查认定，杜某霞隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。金寨县医保局按有关法律程序对其进行追诉。2021年4月8日，金寨县人民法院一审民事判决，被告杜某霞立即返还原告金寨县好博体育医保统筹基金40106.83元。被告杜某霞放弃申诉，案款40106.83元已于2021年4月21日上缴至金寨县医疗保障局基金专户。

刘某红第三方责任违规报销案

2020年4月，芜湖市鸠江区参保人刘某红因与他人产生肢体冲突导致左肩膀受伤。刘某红隐瞒受伤实情，以左肩部跌伤进入芜湖市中医医院住院治疗并进行医保报销，涉及医保统筹基金2115.04元。

经鸠江区好博体育调查认定，刘某红隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。鸠江区好博体育责令刘某红退回骗取的基本医疗保险基金2115.04元，并依据《中华人民共和国社会保险法》处骗取金额2倍罚款共计4230.08元。刘某红对处理决定无异议。

范某海第三方责任违规报销案

2020年3月，芜湖市湾沚区参保人范某海在他人家中砸墙时被倒塌墙体砸伤，在芜湖市第一人民医院住院治疗。范某海在已收到一次性赔偿款（含医疗费等）45000元的情况下，出院时进行医保即时结报，涉及医保报销16781.14元。

经芜湖市湾沚区医保局调查认定，范某海隐瞒受伤事实违规报销医保基金事实存在。鉴于范某海首次出现该违法行为，且在接受医保部门人员谈话后，已主动退回报销医保基金。芜湖湾沚区好博体育依据《中华人民共和国社会保险法》《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则》（试行）相关规定，给予当事人以下处理：1.免于对当事人的行政处罚；2.移送至公安部门进一步调查处理。区公安局经审查认为该案犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，决定不予立案。

汪某惜第三方责任违规报销案

2017年10月，安庆市参保人汪某惜在建筑工地务工受伤，到怀宁独秀医院住院治疗。汪某惜在承包人已支付医疗药费的情况下，出院后谎称自己不慎摔伤到医保报销并签订承诺书，医保统筹基金支付38687.70元。

2020年4月，岳西县医疗保障局经调查认定，汪某惜隐瞒受伤经过，违规报销医保基金事实存在。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条、第九十四条相关规定，责令汪某惜将违规报销的38687.70元退回到医保基金专户，并将案件移送至岳西县公安局。

县公安机关立案调查，对犯罪嫌疑人采取了取保候审的强制措施，调查结束后将案件移交县检察院提起公诉。岳西县人民法院于2021年7月2日对于汪某惜骗取医保基金案依法作出如下判决：1.被告人汪某惜犯诈骗罪，判处有期徒刑1年4个月，缓刑1年4个月，并处罚金人民币5000元（罚金已缴纳）；2.被告人汪某惜退出违法所得38687.70元并发还给岳西县医疗保障局；3.扣押的账本二本予以没收。县好博体育财务人员已与县检察院相关工作人员进行了对接，前期被检察院依法扣押的违规报销医保基金38687.70元已返还到医保基金账户。